formulaire dinscription pour une journée circuit

je vient de recevoir le mag de mon club, et le premier bulletin d'inscription pour une sortie piste vient d'arriver avec, j'espère que sa vas tenter d'autre membre du forum a venir rouler avec moi sur le circuit du bourbonnais le 08/04/2012 et d'autre membre de mon club

a chaque sortie je vous proposerais le bulletin d'inscription si cela tente d'autre membre

le nombre de place et limiter a 75 véhicules
pour ce qui voudrais participer imprimé se qui suis



Nom : ........................... prénom: ...........................
Adresse : ..............................................................
Ville : ............................. code postal : ....................
tél fixe : ........................ portable: ................club:..........
e-mail: ............................................................
Voiture:
marque: ....................... type : .....................................
cylindrée : ....................... puissance :............................

assurance
je certifie être couvert par une assurance valide pour l'utilisation de mon véhicule lors des
journées de roulage loisirs sur circuit.
Numéro de contrat: ................................... compagnie: .............................
valable du :................... au: ........................

engagement 70E par pilote.
chèque a l'ordre des DGN. (dingos gordos nivernais)
a envoyer à :
jean-stéphane cardon 8, BLD du chapeau rouge 45550 saint denis de l'hôtel
AVANT LE 15/03/2012

DECHARGE DE RESPONSABILITE.
je dégage l'association des dingos gordos nivernais de toute responsabilité civile et pénale
au cas ou je causerais par mon comportement, volontairement ou involontairement, de manière directe ou indirecte, un dommage quel qu'il soit à un tiers, un usager, un salarié du circuit, ou à moi-même durant ma présence dans l'enceinte du circuit.

fait le :.............
signature obligatoire

Bonne initiative , dommage que ça me fasse loin

ROADRUNNER a écrit:Bonne initiative , dommage que ça me fasse loin

faux venir dans la région avec une journée d'avance et sa te permet de rouler avec d'autre personne et une nouvel piste bien technique

Dommage que se soit aussi loin je serai bien venu vous faire un coucou histoire de se voir

C'est où Mitch ?

En tout cas, merci à toi parce que je vais surement être intéressé dans le court de l'année. ;
) ;
)
Pas tout de suite pour le scirocco mais plutôt avec la petite One GTI...

JM a écrit:C'est où Mitch ?

+ 1

j'ai oublié de vous dire quelle circuit

circuit du bourbonnais a 10min de moulin dans l'allier (03)

combien de personne se sont laisser tenter par cette sortie
la date approche :mrgreen: